98%肺癌女性从不吸烟，祸首是谁？
每100名女性肺癌患者中，约有98人从不吸烟。这一数据来自钟南山团队开展的一项全国多中心肺结节研究。
近日，“钟南山团队发现肺结节发病新趋势”等话题登上热搜，不吸烟女性为何仍会患肺癌，也成为公众讨论的焦点。事实上，上述研究早在今年4月就在中国国家癌症中心主办的英文期刊《癌症科学进展》在线发表，后收入该刊8月刊期。
该研究第一作者、广州医科大学附属第一医院副院长、国家呼吸医学中心副主任梁文华接受《中国新闻周刊》采访时谈到，和欧美国家相比，国内女性吸烟率较低。研究显示，女性肺癌患者中，超过98％从不吸烟。这意味着，除吸烟外，还有其他危险因素参与肺癌发生，而且这些因素对不吸烟女性的影响可能更为突出。
图/视觉中国
东亚女性肺腺癌发病率最高
“研究发现98.46％的女性肺癌患者从不吸烟，我并未感到意外。”上述研究的共同第一作者、四川大学华西医院呼吸与危重症医学科主治医师周永召告诉《中国新闻周刊》。
肺癌是全球最常见的癌症。2018年10月—2021年5月，上述研究在全国23家医院纳入1万余名参与者。研究中，女性肺结节参与者共5973人，占全部10560名参与者的56.56％。在这些女性肺结节参与者中，97.1％从不吸烟；最终确诊肺癌的1362名女性中，1341人从不吸烟。
参与这项研究之前，周永召已注意到这种变化。他从2015年起在医院肺结节全程管理门诊出诊。如今每周四上午，他都接诊约40名患者。据他观察，门诊肺结节患者中约三分之二为女性，这些女性患者中，约三分之二从不吸烟。梁文华说，近年来门诊中不吸烟女性患肺癌并不少见，这可能与CT普及带来的检出增加和肺癌真实发病率的变化都有关系。
过去，不少人不做胸部CT，如今，一些日常的体检套餐中加入了胸部CT，二三十岁的非高危人群也可能接受这类检查。上述研究中的受试者是在CT检查中，偶然发现直径5—30毫米的肺结节。
梅奥诊所肺癌流行病学与遗传学研究项目主任、流行病学教授杨平在接受《中国新闻周刊》采访时谈到，98.46％的比例只适用于研究纳入的肺结节受试者，无法代表中国女性肺癌患者中从不吸烟者的占比。
肺腺癌是肺癌的一种，也是女性和不吸烟患者中最常见的病理类型。2025年，世界卫生组织下属的国际癌症研究机构在《柳叶刀·呼吸医学》发表研究，分析了19个国家1988年至2017年的数据。研究显示，在多数国家，年轻一代患肺腺癌的风险有所上升，女性的变化更明显。研究人员还根据2022年全球癌症数据，估算了各地区的肺腺癌发病率，其中东亚女性最高。但研究使用的数据并未记录是否吸烟，因此无法判断数据上升的是否为不吸烟女性。
也有国内团队专门观察不吸烟人群的研究。2025年，复旦大学等机构的人员在《英国医学杂志·开放》发布研究，追踪宁波市鄞州区约108万名从不吸烟的成年人。2009年至2020年，共发现4061例新发肺癌，其中非吸烟者肺癌的发病率显著增加，尤其是在女性和年轻人群中。研究人员指出，造成这种趋势的原因尚不清楚。
杨平说，要判断不吸烟人群的肺癌发病率究竟在上升、下降还是保持稳定，不能只看查出了多少肺结节，也要把肿瘤分期、死因和终生吸烟史等长期资料对应起来。但现实中，这些信息往往记录不全，不同数据库的标准也不一致。“目前还无法判断中国不吸烟女性的肺癌发病率是否普遍上升，仍需长期大规模人群的研究验证。”
肺癌示意图 图/视觉中国
二手烟、空气污染证据较明确
杨平团队曾遇到两名彼此毫无关联的女性肺癌患者。两人确诊时都是90岁，一人有超过70包年的吸烟史，另一人却终生不吸烟。“包年”是每天吸烟包数与吸烟年数的乘积。这一反差让杨平意识到，仅用吸烟解释肺癌病因远远不够。
肺癌和肺结节的发生，往往是多种因素共同作用的结果。梁文华认为，不吸烟女性为何患肺癌，很难归因于某一个因素。个体的环境暴露难以准确测量，现有研究也很难厘清不同因素各自起了多大作用。
杨平研究美国肺癌人群已有30余年。她说，据她和其他研究者对美国人群的长期观察，不吸烟肺癌患者中，三分之二至四分之三是女性。虽然女性吸烟率更低，但即使只比较终生不吸烟者，女性的肺癌发病风险仍高于男性；在排除石棉、结晶二氧化硅粉尘、有毒化学物质等更多见于男性的高危暴露后，这一差异依然存在。不过，她也强调，无论男女，不吸烟者患肺癌的风险都远低于吸烟者。
吸烟和二手烟都会增加肺癌风险，这一点已有大量研究证实。此次钟南山团队的研究中，71.10％的受试者称接触过二手烟，男女比例接近。
周永召认为，二手烟的影响尤其不能忽视。一名女性可能从小接触父亲吸烟产生的烟雾，成年后又长期暴露于伴侣的烟草烟雾中。要评估这种暴露究竟带来多大影响，需了解从何时开始、持续多久、暴露强度如何等信息，而这些数据很难准确获得。
厨房油烟常被视为不吸烟女性患肺癌的可能原因。国内不少女性经常做饭，中式烹饪中的煎、炒、炸会产生较多油烟，但研究结论并不一致。周永召说，燃料种类、烹饪方式、通风条件和做饭时长因人而异，实际吸入多少油烟很难准确测量。
杨平认为，厨房油烟、生物质燃料和既往肺病等因素的研究结论，更容易受地区、接触方式等因素影响。目前住宅室内的氡含量、二手烟、职业性致癌物和室外空气污染与肺癌的关联证据较为明确，特定地区的室内燃煤污染也有较强证据。
除了环境因素，与肺癌有关的基因变化也受到关注。梁文华说，在这项研究中，早期不吸烟女性肺癌患者中，肿瘤组织检出EGFR基因突变的比例甚至超过70％。EGFR是一个与细胞生长有关的基因。这类基因突变通常是肿瘤细胞在癌变过程中发生的变化，并不意味着七成患者生来携带这种突变。
杨平说，现有研究发现了一些与肺癌风险有关的常见遗传变异，通常至少有5％的人携带，但单独的这种变异增加的风险有限，通常低于已知环境因素带来的风险。“现阶段，单靠某一种肿瘤突变，还无法判断一名从不吸烟者为何患癌。”她强调，要判断一种突变能否遗传，需要检测血液等正常组织中的DNA。
钟南山团队此次研究进一步细分了家族史，发现纯磨玻璃结节受试者中，有姐妹患肺癌者的肺癌比例较高。所谓磨玻璃结节，是CT图像上一片类似磨砂玻璃的淡影，其中的血管和支气管仍能看见。
周永召认为，遗传背景可能影响人体对二手烟、空气污染等环境因素的反应，但基因与环境究竟如何共同作用，目前仍不清楚。在他看来，没有必要让普通女性普遍接受基因检测，如果只能提示“可能存在风险”，却无法判断是否会发病、何时发病，反而可能增加焦虑。
女性雌激素、精神压力等因素也受到关注。周永召表示，一些年轻、不吸烟女性的肺结节稳定多年后也可能开始逐渐增大。他认为，女性雌激素的异常偏低可能刺激部分肺结节的生长。
“结节为患”？
近日，周永召在门诊见到已随访五年的女孩。女孩如今已上大学，肺里约6毫米的磨玻璃结节仍没有明显变化。
她第一次来门诊时只有14岁。因为长期咳嗽，家人坚持让她做了CT，意外发现肺磨玻璃结节。女孩没有明显不适，家人却谈“磨”色变。发现结节后的第一年，家人带她做了三四次CT。周永召认为没有必要，因为大多数直径小于1厘米的纯磨玻璃结节，5年内增大的概率在10％左右。女孩年龄小，结节不足1厘米，也没有明显变化，他建议一年复查一次即可。
在周永召看来，管理肺结节不能只盯着结节本身，还要综合考虑患者的年龄、身体和心理状态，以及未来生活。对这一年轻女孩来说，结节多年没变化，没必要急着处理，更不能轻易给她贴上“肺癌患者”的标签。
磨玻璃结节是不吸烟女性早期肺癌中较常见的影像表现。梁文华说，这类患者往往较年轻，病变多位于肺的外围，早期生长较慢，最终确诊的多为肺腺癌。
目前，周永召及团队参与诊疗和随访的肺结节患者已接近10万例。他尤其关注一类人：65岁以下、从不吸烟，磨玻璃结节随访3年仍未消失。据他观察，这类结节，有相当一部分最终被证实处于肺腺癌发生发展的非常早期阶段，大部分异常细胞仍停留在原处，是否需处理，主要看结节有没有变大、密度是否发生变化，以及内部是否出现更密实的成分。
越来越多肺结节被发现，也给门诊带来压力。一名三甲医院医生向《中国新闻周刊》表示，肺结节中真正属于肺癌的约占3％，但大量恶性风险很低的患者涌入专科门诊，可能挤占有限的医疗资源，影响病情更重患者的诊疗。
此次万人研究发现的恶性结节中，绝大多数为肺腺癌，约九成处于0至Ⅰ期，即大多是肺癌早期，尚未扩散到淋巴结或身体其他部位。梁文华说，肺结节的过度治疗主要发生在两类情况：一类是良性结节，另一类是虽然属于肿瘤，但生长非常缓慢、风险较低的结节，例如原位腺癌。
发现得早，为治疗留下了更多时间，也带来一个更难的问题：哪些病变当下就要处理？周永召认为，临床上尤其要避免三种情况：把良性结节当恶性肿瘤治，把早期肿瘤当晚期肿瘤治，以及把生长缓慢的肿瘤当成快速进展的肿瘤治。
筛查也面临困境。国家卫生健康委2024年发布的《肺癌筛查与早诊早治方案（2024年版）》，推荐50—74岁的肺癌高风险人群接受筛查。杨平认为，这项万人研究提示，按照现行筛查标准，一部分不吸烟女性肺癌患者可能被漏掉；但如果扩大CT筛查范围，又会发现更多并非癌症的结节，以及一些生长缓慢、侵袭性很低的肿瘤。
梁文华认为，仅凭年龄、吸烟史等问卷信息，很难准确找出肺癌风险较高的人群。他的团队正在尝试其他办法，例如先从血液中寻找肿瘤释放的DNA片段，或检测呼出气体中的挥发性物质，再让风险较高的人接受CT检查。这些方法仍在验证，能否在减少漏诊的同时避免不必要的检查和治疗，还需更长期的数据。