中国医保基金支出破3万亿，为什么算好事？风声
医保基金年度支出总额突破了3万亿元，这是第一次。
2020年的医保支出为2.1万亿元，五年后就突破了3万亿元，年均增长速度高达7.4%，大幅超过了同期GDP年均5.4%的增长速度。
有人对此表示担心。他们认为这不仅表明医保基金的支出压力很大，而且意味着医保基金的可持续性存在疑问。
但是笔者却认为这其实可能是一件好事。
因为如果没有财政补贴，医保基金原本就一直都是入不敷出的。医保基金支出的增长速度高于GDP增长速度，也许从一个侧面反映了政府为改善民生所做出的努力。这里的逻辑很朴素：既然反正都是花政府的钱，用于医疗这个民生领域似乎更好。
01、灵活就业者参保速度不如规模增速
根据国家医保局的《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》，2025年全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入为35921.32亿元，基金总支出为30055.19亿元，统筹基金当期结存5257.72亿元。
国家医保局的公报显示，截至2025年底，全国基本医保参保133069.39万人。重要的是，截至2024年底，全国基本医保参保132662.08万人，因此2025年全国参保人数同比增加了407万人。
这是2021年我国总人口达峰以来基本医保参保人数首次由负增长转变为逆增长。
另一个逆转也值得一提，那就是2025年医保基金收入增速实现了对支出增速的反超，从而结束了始于2023年的医保基金支出增速高过收入增速的趋势。
这一点对医保基金的可持续性有重要意义，因为医保基金的收入增速多年以前就进入了低个位数增长区间，如果医保支出增速不能放缓下来，那么医保基金历年结存就有可能快速耗尽。
以上是亮点。但是同样值得关注的，可能是背后隐藏的三个结构性困境。
第一，老龄化导致的职工医保职退比（即在职职工人数与退休职工人数比例）仍在下行。2024年，中国退休参保人员首次达到了1亿人，2025年继续增加了337万人，增长速度高达3.2%，相比之下，2025年在职职工参保人数的增长速度仅为2%。
这就导致2025年职工医保职退比继续下降。
第二，在职职工参保人员、退休参保人员和居民参保人员之间的医药费用支出的不均衡现象仍然突出。
上图下半部分，左右两数据之和应等于总费用？但目前不等于20620.69，差数是怎么来的？
制图逻辑方面，如果用圆环图，那就意味着圆环各段相加应等于20620.69，所以目前的数据关系不支持使用圆环图。
居民医保参保人数为94213.27万人，而居民医保参保人员医药费用则为19782.35亿元。
利用这几组数据简单计算，可以得到两个严重不均等的结果：
首先，职工医保参保者的人均医疗费用大概是居民医保参保者的3.5倍；其次，在职工医保参保者当中，退休人员的人均医疗费用大概是在职人员的3.3倍。
这两个不均等的结果，即便不能说反映了某种不公平，也必定会对人们（尤其是灵活用工人员）的医保参保决策产生影响。
第三个结构性困境则相对不那么明显，但是可能更加重要。
根据国家医保局的历年公报，从2018年起，灵活就业人员参保人数一直保持快速增长的趋势。
光看这几个数字，灵活就业人员医保参保似乎增长有力，然而与另一组数字作下对比，就会看出问题。
根据人力资源和社会保障部及国家统计局相关报告，2018年底，我国灵活就业人员规模大约为1.45亿，至2023年底，就已经超过2亿人了。
根据中国新就业形态研究中心《2025中国蓝领群体就业研究报告》，2025年底我国灵活就业人员规模达到了2.8亿，该报告还预测2026年我国灵活就业人员规模可能会达到3.2亿，如果以全国7.25亿总就业人口计算，其占比将达到44.1%上下。
这就表明，灵活就业人员参保人数的增长虽然确实不算慢，但是与灵活就业人员规模的增长速度相比，实际上已经严重落后了。
02、灵活就业人员更担心退休后医疗待遇
上面描述的三个结构性困境，长期来看影响的因素非常多，其中特别重要的是人口趋势，但是从中期或短期来看，焦点集中到了灵活就业人员身上。
在政府层面，确实在大力鼓励和推动灵活就业人员（包括农民工、新就业形态就业人员）参加医保，具体的政策包括持续推动超大城市取消灵活就业人员在就业地、常住地参保的户籍限制，并允许灵活就业人员参加职工医保自行选择灵活的缴费方式。
例如，“十五五”规划纲要就提出，“提高灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参保率，合理确定缴费基数，明晰用工方和平台企业缴费责任”，并强调“鼓励支持灵活就业人员、新就业形态人员参加职工保险，规范完善与人均消费支出挂钩的低保标准动态调整机制，增加政府资金用于民生保障支出”。
为什么政府要力推灵活就业人员参保？原因其实一点都不复杂。
灵活就业人员（或者说，新就业形态就业人员）规模的不断扩大，反映了正在发生并不断深化的劳动力市场的结构性变迁，这个趋势至少在可以预见的未来是不可逆转的。
人工智能时代的到来，进一步强化了这个趋势。对于这一点，相信我们这个社会已经有了基本共识。
在一定意义上，现在灵活就业已经不再是传统就业形态的“补充”了。作为一种就业形态，它本身已经成为“主流”之一。面对这个大趋势，无论是个人的职业道路选择，还是整个国家的就业、社会保障政策，都不得不做出调整。
政府要面对的选择是很现实的，它肯定希望从医保参保者身上获得的基金收入能够多一些、付出的医保基金能够省一些、对医保的财政补贴能够少一些。
传统职工医保可以带来基金收入，基本上不需要配套财政补贴。而居民医保（灵活就业人员也多选择此项）则不然，政府是要付出巨额财政补贴的，大体上是居民每交一元钱，财政就要补贴两元钱或更多。
假如能够让一个就业者，从居民医保转为职工医保，对政府来说，是合算的。但是，在职职工医保参保人数的增长，多年以前就进入了低个位数增长区间，而且以后很可能不再增长甚至下降。因此，面对灵活就业人员规模不断扩大的现实和未来趋势，推动他们参加职工医保成了一个非常合理的选择。
但是灵活就业人员的个人选择却呈现出现实复杂性。
上文提到，在职工医保参保者当中，退休人员的人均医疗费用大概是在职人员的3.3倍。这其实是医保制度下医疗费用支出的常态：因为在职人员更年轻也更健康，人均医疗费用肯定不如退休人员高，而且随着人口老龄化程度加深，这个倍数可能还会进一步上升。
关键是，职工医保实行的是在职人员缴费、退休人员不缴费的政策（通俗地说，职退比在一定意义上说的就是多少个在职人员承担一个退休人员医保支出），这一点会给灵活就业者的医保决策带来重要影响。
具体地说，一个灵活就业者在决策是不是参加职工医保的时候，不仅要考虑当前的医疗需要和医保负担，还要考虑未来退休后能不能享受到退休职工的医保待遇，而且，后面这个因素占的权重会更大。
困境就在于，即便不考虑当前的医保负担，未来退休后能不能享受到退休职工的医保待遇恰恰是灵活就业者面对的最大的不确定性。
一方面，“灵活就业”这四个字本身就说明了，他们能不能每一年或每个月都按时连续不间断地缴费，面临着极大的变数。另一方面，为了节省医保基金支出，现在全国范围内很多地方都在不断提高医保缴费年限：男性的医保缴费年限，从以前的满20年，提高到25年，然后又进一步提高到满30年；女性也提高到了满25年。
这可能就是灵活就业人员参加职工医保的比例，没有随着灵活就业人员占总就业者中的比例同步提高的原因。
因此，灵活就业人员参加医保的困境仍然有待化解。但是，当灵活就业人员成为就业人口的主流组成部分时，他们的医保就攸关个人生存尊严和整个社会的福祉了，也就是说，医保体系必须灵活地做出相应的调整，而不能继续僵化地坚持原来的那套东西，当然更不应该强化之。
