曾风靡全球的手术，为何跌下神坛？

痔是全球成人最常见的肛门直肠疾病，依据流调数据估算，我国有超过 4 亿患者，约 10% 的患者最终需要手术治疗。[1,2] 然而，疼痛感和频繁的换药使许多患者对手术望而生畏。[3] 这一背景下，PPH 这种号称微创、疼痛轻、恢复快的手术方式一经介绍便迅速风靡全球，一度被称为痔疮手术的「理想方案」。[4] 可当随访时间从几周拉长到几年，它的另一面逐渐显现。相比传统痔切除术，PPH 长期脱垂复发风险更高，直肠穿孔、盆腔脓毒症、直肠阴道瘘等与其手术机制相关的罕见严重并发症也陆续被报告，甚至出现死亡病例。[5] 如今，一些医疗机构的介绍里，却仍将「微创」「无痛」「复发率低」作为 PPH 的卖点。[6] 但这些优势是否成立？背后的代价，接受手术的患者又真的知情吗？「理想」痔疮手术，跌落神坛 PPH 的中文名称是吻合器痔上黏膜环切术，英文文献通常也称这类术式为吻合器痔固定术（stapled hemorrhoidopexy，SH）。传统的外剥内扎术，需要剥离切除外痔并结扎处理内痔，其创面往往涉及对疼痛敏感的肛管和肛周区域。而 PPH 不直接切除痔核，切除位置在齿状线上方，避开了下方对疼痛更敏感的组织，减少了肛门周围的开放创面，术后早期疼痛更轻。[4,7] 这个设计基于肛垫下移理论。该理论认为，肛垫是人体的正常结构，由血管、结缔组织和平滑肌等组成。当支持组织退变、松弛，肛垫向下移位、充血，就可能出现出血和脱出等症状。[8] PPH 用圆形吻合器，在痔核上方切除一圈直肠黏膜和黏膜下组织，再把上下两端钉合。中间少了一圈组织，下移的肛垫就被向上提拉并重新固定，同时部分供血血管被离断，充血也随之减轻。[9]

图源：参考资料 9 既能改善脱出和出血，又减少了肛门周围的创面，这个看似理想的设计很快受到关注。自 1998 年被系统介绍以来，PPH 在全球范围迅速推广，我国也于 2000 年左右开始开展这项手术。[4,10] 早期 PPH 的优势十分突出，与传统痔切除术相比，它术后疼痛更轻、恢复更快，患者的短期体验更好，更愿意接受手术。与此同时，该手术需要的一次性吻合器价格较高，医生和医院也有开展动力。 PPH 风靡一时，到 2016 年前后，全球接受吻合器痔固定术的患者已超过 400 万。[11]

图源：参考资料 12 但随着随访时间拉长，它的问题逐渐暴露。首先是更高的长期复发风险。早在 2004 年，便有研究者汇总已有随机对照试验后发现 PPH 的长期复发风险更高；2006 年的 Cochrane 系统综述再次得出了相似结论。[13,14] 2016 年，eTHoS 试验给出了更有分量的证据。这项覆盖英国 29 家医院、纳入 777 名患者的随机对照试验发现，吻合器手术组在术后 1 周和 3 周疼痛更轻，但到 6 周时，两组疼痛已没有明显差异（VAS 1.3 vs 1.3，P=0.961）。[15] 再往后看，优势开始出现反转。两年随访时，约 42% 的 PPH 组患者报告痔再次出现，传统手术组则仅约 25%；同时，在整个随访期间，传统手术组的总体生活质量也更好。[15] 此后的研究并没有扭转这一结论。2026 年 1 月发表的一项最新荟萃分析，汇总 17 项随机对照试验、共 2072 名患者，其中 10 项试验报告了至少一年后的脱垂复发情况，结果显示，与传统痔切除术相比，吻合器手术的脱垂复发风险约为其 3.3 倍。[16] 其次，「微创」也站不住脚。早在 2015 年，英国皇家外科学院期刊上发表的一篇评论，就曾质疑将吻合器痔固定术称为「微创」是否恰当。[4] 这是因为 PPH 造成的创伤并不小。它需要环形切除一圈直肠黏膜及黏膜下组织，再用金属钉将上下两端吻合，实际切除的组织有时还会包含直肠肌层。[17]

图源：参考资料 17 同时，PPH 的部分吻合钉可能会长期留在直肠内的吻合部位。尽管多数患者不会因此出现问题，但部分患者却可能受到肛门坠胀、吻合口狭窄等症状的困扰。浙江大学医学院附属邵逸夫医院肛肠外科徐邓勇副主任医师分享，他最近接诊了一名三十多岁的女性，她在 PPH 术后直肠吻合部位出现狭窄，进而导致排便困难。他表示，这种位置较高的狭窄处理起来更加棘手，即使切开，愈合后仍可能再次狭窄。更值得警惕的是，PPH 出现过一些罕见但非常严重的并发症报道，包括直肠穿孔、严重盆腔感染、直肠阴道瘘，甚至死亡病例。2024 年美国结直肠外科医师学会（ASCRS）指南也特别提示了这些严重并发症的风险。[18] 指南谨慎推荐，宣传却只剩卖点对于确需手术的痔疮患者，ASCRS 指南已明确，不常规推荐吻合器痔固定术作为内痔的一线手术治疗。[18] 国内指南虽然保留这一选项，但态度也较为谨慎。《痔中西医结合诊疗指南（2025版）》对 PPH 的推荐强度为弱推荐，适用于Ⅲ、Ⅳ期内痔及黏膜脱垂患者，传统术式则为强推荐。《中国痔病诊疗指南（2020）》甚至明确要求，计划实施 SH 前，应告知患者其具有更高的复发和脱垂风险。[19,20]

图源：参考资料 20 但不少接受了 PPH 手术的患者都表示，自己对上述问题并不知情，「只听说是微创就做了」。这与宣传不无关系。尽管 PPH 的长期风险早已受到关注，在一些医疗机构的介绍中，它仍是一项几乎只有优点的手术。例如，某医院官网的科室介绍将「创伤小、疼痛轻、复发率低、出院早」列为 PPH 治疗混合痔的优点，却未提及长期复发及并发症风险。[19]还有医院宣称，PPH「消除了根源」，「不会再复发」。[6]

图源：参考资料 6 除了间接的宣传，患者的信息来源，最直接的还是与手术医生的交流。但在实际沟通中，医生对不同术式利弊的介绍也未必完全对等。医生评估患者的情况后，如果有更加倾向的术式，在谈话时对信息的交代也会有所选择。有患者表示，术前谈话时医生表示 PPH 最适合他，也详细介绍了优势，但对风险更多是一笔带过。对此，南方某医院肛肠外科医生何凡（化名）表示，患者往往希望手术越「微创」越好，但手术很难说有哪种真的只有一点点创伤。为了缓解患者的紧张焦虑情绪，谈话有时候会有一些安抚性质。徐邓勇表示，PPH 的确存在适应症，在环形痔、黏膜脱垂的处理上也存在一定优势。但如果医生判断患者适合，更应该把可能的风险讲清楚，再让患者自己做出选择。