“穷癌”下降，“富癌”上升——中国癌症谱50年莫喻枫

国家癌症中心陈万青、吴晨团队近日在《自然评论·临床肿瘤学》发表综述，梳理了 1970 年代以来的三次全国死因调查数据。结果显示，中国主要癌种已从胃癌、食管癌等与感染和贫困相关的类型，转向肺癌、结直肠癌等高收入国家的常见癌种。鉴于中国约 45.2% 的癌症死亡可归因于可改变的危险因素，研究者认为，中国控癌的重心正从治疗转向预防。

图源：Unsplash

中国正在面对越来越重、也越来越复杂的癌症负担。

2024 年，中国约有 24% 的死亡与癌症有关 [1,2]。中国人口占全球近 17%，却承担了约四分之一的全球癌症负担 [3]，并且随着人口老龄化加速，这一负担未来还可能继续上升。但除了数字增长之外，另一个更深层的变化正在发生：过去几十年来，中国的癌症流行病学趋势发生了显著转变。

近日，国家癌症中心陈万青、吴晨团队在《Nature Reviews Clinical Oncology》上发表综述 [4]，系统解读了1970 年代至 2024 年中国整体及主要癌症类型的负担变化和流行病学趋势，并分析了推动这一变化的关键因素。

“穷癌”下降，“富癌”上升

中国曾在 1973-1975 年、1990-1992 年和 2004-2005 年开展三次全国死因调查，以评估癌症及其他疾病的死亡率趋势。三次全国死因调查数据显示，中国癌症谱正在从与感染、营养和地区性暴露相关的传统高发癌种，转向肺癌、结直肠癌、乳腺癌、前列腺癌和甲状腺癌等更常见于高收入国家癌症谱的癌种 [5]。

这种变化有时会被粗略概括为“穷癌”下降、“富癌”上升。更准确地说，它指的是社会经济发展、感染控制、生活方式变化和医疗诊断能力提升共同推动下，不同癌种流行趋势的此消彼长。

具体来说，在 1973–1975 年期间，中国排名前五的癌症死因依次为胃癌、食管癌、肝癌、宫颈癌和肺癌；其中前两种癌症约占所有癌症死亡人数的一半 [6]。

胃癌、食管癌、肝癌等癌种与感染、营养、饮食保存方式和地区性暴露密切相关。其在部分地区高度集中，1973-1975 年调查中 2392 个县的数据显示，各县食管癌和胃癌的死亡率相差 600 倍以上 [7]，最高发病率集中在太行山区 [6]。

到了 1990–1992 年，宫颈癌的年龄标准化死亡率显著下降，其排名从第四位降至第七位。这一变化可能与早期筛查、防治措施和公共卫生条件改善有关。与此同时，肝癌和肺癌的年龄标准化死亡率大幅上升，分别跃升至第二位和第四位。

2004–2005 年，按死亡率排序，中国前五大癌症死因已变为肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌。这一格局在 2015 年和 2024 年基本延续（图一），唯一明显变化是，结直肠癌在 2024 年超过胃癌和食管癌，成为第三大癌症死因 [1,2]。

肺癌、甲状腺癌和部分乳腺癌的上升尤其体现了筛查和诊断扩展的影响。低剂量 CT 使大量早期肺癌被发现；甲状腺癌发病率快速上升而死亡率基本稳定，更提示超声检查导致的过度诊断可能是主要原因。结直肠癌和乳腺癌的增加，则更可能与饮食结构、肥胖、代谢因素、生殖和激素相关因素变化有关。

癌症负担也呈现出明显的性别差异。2024 年最新调查结果显示，中国男性的年龄标准化发病率仅略高于女性，但年龄标准化死亡率几乎是女性的两倍。肺癌是男性和女性中最常见的癌症，也是两性共同的首要癌症死因。按发病率从高到低排列，男性最常见的五种癌症依次为肺癌、结直肠癌、肝癌、胃癌和前列腺癌；女性则依次为肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、结直肠癌和宫颈癌 [1,2]。

图一：2024年中国癌症癌种分布，图片来源：BioMedAdv公众号 [8]

从全球看中国癌症负担

2003 年至 2018 年间，中国癌症 5 年相对生存率从 30.9% 升至 40.5%，并在 2021 年进一步达到 43.7% [9,10]，这反映了中国在癌症管理和医疗服务可及性方面取得的实质性进展。不过，放到全球坐标中看，中国癌症负担仍呈现出一种特殊处境。

年龄标化发病率是一种旨在消除各地或各时期人口老龄化程度不同带来的干扰的计算方法。按这一指标衡量，中国的癌症发病率低于澳大利亚、美国、英国、日本等高收入国家，但高于印度、墨西哥、尼日利亚等一些中低收入国家 [11]。2022 年，中国人一生中被诊断为癌症的概率为 27.6%，低于日本的 47.3% 和美国的 37.0% [12]。

但如果看一生中死于癌症的风险，中国为 18.6%，与美国的 17.1% 接近。背后的原因是中国预后较差的癌种负担依然集中。2022年，中国肺癌、食管癌、胃癌、肝癌的病例数占全球同类病例的 40% 以上 [3,13]。这些癌种通常治疗难度更大，若发现晚，死亡风险也更高。

因此，早期发现是关键问题。在癌症早期发现方面，中国与发达国家相比，处于较低水平。以中美为例，2016 至 2017 年间，中国结直肠癌以及肺癌、肝癌、食管癌、胃癌和女性乳腺癌在 I 期确诊的比例分别为 15.2%、17.3%、17.5%、18.7%、21.2% 和 27.6%；而在同一时期的美国，这些比例分别为 24.1%、25.3%、33.2%、13.8%、23.2% 和 51.2% [15,16]。

早期诊断不足的影响进一步体现在生存率上。中国 2019—2021 年确诊癌症患者的 5 年相对生存率约为43.7%，明显低于美国 2015-2021 年的70% [10,14]。这种差距在白血病、淋巴瘤、前列腺癌、乳腺癌和结直肠癌中尤其明显，例如前列腺癌 5 年相对生存率在中国为 71%，美国为 98%；乳腺癌的 5 年相对生存率在在中国为 81%，美国为 92%；结直肠癌分别为56%和 65%。

不过，肺癌是一个例外，中国肺癌 5 年相对生存率已与美国接近，这可能与低剂量 CT 普及后更多早期肺癌被发现有关。但这也带来另一个问题：生存率提高究竟代表真实死亡风险下降，还是部分来自提前诊断和过度诊断，仍需要继续评估。

癌症预防将是未来的控癌核心

国际癌症研究机构（IARC）“全球癌症观测站”项目预测，即使假设 2022 年至 2050 年癌症年龄标化发病率和死亡率保持不变，仅考虑人口变化，到 2050 年中国也将出现约 730 万例新发癌症和 480 万例癌症死亡[17]。预计排名前五的常见癌症依次为：肺癌（180万例）、结直肠癌（90万例）、胃癌和肝癌（各60万例）以及甲状腺癌（40万例）。预计排名前五的癌症死因依次为：肺癌（140万例）、肝癌和胃癌（各50万例）、结直肠癌（50万例）以及食管癌（40万例）。

这说明，未来中国面临的癌症负担将十分沉重，凸显了在国内实施更有效的癌症控制计划的紧迫性。

2014 年，中国约 45.2% 的癌症死亡可归因于可改变的危险因素 [18]，包括吸烟和二手烟暴露、饮酒、运动不足、超重和肥胖、糖尿病、不健康饮食、感染性因素以及环境暴露等。乙肝疫苗接种、幽门螺杆菌防控、HPV 疫苗和筛查等措施，有望继续降低肝癌、胃癌和宫颈癌等与感染密切相关癌种的负担。但吸烟、空气污染、肥胖、糖尿病、膳食纤维摄入不足、红肉和加工肉摄入等因素，又可能推动肺癌、结直肠癌、乳腺癌等癌症负担上升。

中国过去更强调癌症发生后的治疗，现在则把重点前移到预防、筛查和早诊早治。“应对中国癌症预防与控制的挑战，需要个人、社会和国家层面的协同行动。”作者在文章中写道 [4]。“为应对这些通常在高收入国家更为常见的癌症所带来的新兴负担，中国需要在个人、社会、政府及医疗卫生体系等多个层面实施跨部门的癌症控制策略，全面涵盖从提升公众健康素养到研发创新肿瘤疗法等所有相关领域。”